Метод профессора Маккиарини: ответ оппонетам

Активное обсуждение различных подходов в создании биоинжинерной трахеи выходит за рамки научной общественности и становится предметом публичного интереса. 10 Апрель 2015, 10:17
После проведения проф. Паоло Маккиарини (Каролинский университет, Стокгольм) успешных операций по восстановлению дыхательных путей при помощи биоинженерной трахеи и опубликования их оптимистичных результатов, в газете New Times появилась статья “Первая успешная трансплантация органа, созданного из собственных клеток” [1]. В ней метод профессора Маккиарини позиционируется как революционный прорыв в области трансплантологии трахеи, рассматриваются его значительные преимущества по сравнению с традиционной аллегорий трансплантацией, выражающиеся в первую очередь в отсутствии необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

Однако, несмотря на первый впечатляющий клинический результат, некоторые коллеги Паоло не перестают выражать скептицизм и жёсткую критику в отношении его методов. Так, торакальные хирурги Университетской клиники Лёвена (Бельгия) вскоре после того, как достижения профессора приобрели всеобщий интерес, опубликовали статью в журнале Thoracic and Cardiovascular Surgery под скептическим названием: “Трахея: первый биоинженерный орган?” [2]. По мнению оппонентов, успехи проф. Маккиарини сильно преувеличены средствами массовой информации, что формирует неправильное представление о том, на каком этапе находится современная тканевая инженерия в решении вопроса создания биоинжнерной трахеи. Один из основных аргументов состоял в том, что создание полноценной слизистой оболочки на поверхности неваскуляризованного трансплантата, исходя из сегодняшних представлений о процессах адгезии, регенерации и пролиферации тканей, нереализуема. Вследствие этого неминуемо разрастание грануляционной ткани с последующим формированием стенозирующего рубца и необходимость постановки эндопротеза. Всё это, по их мнению, не позволяет рассматривать новый метод, как значительный прогресс в создании полноценной биоинженерной конструкции: ”Так называемая биоинженерная трахея по своему функциональному значению ничем не отличается от рутинно используемых протезов [2]”. Во-вторых, в публикациях проф. Маккиарини не корректно представлена информация о том, что же происходит с биоинженерной трахеей в дыхательных путях реципиента, она не формирует полноценного представления о безопасности и эффективности его метода. Оппоненты отмечают, что в них представлены только те изображения, которые получены в результате инструментальных обследований пациента (КТ и бронхоскопия), выполненных непосредственно после операции. В-третьих, отсутствуют результаты предварительных экспериментов по применению биоинженерных конструкций на экспериментальных животных. Также, ими приводится статистика послеоперационной летальности, на фоне которой, клинический успех метода проф. Паоло Маккиарини уже не кажется таким убедительным, как это обозревается в прессе и научно-популярной литературе. Ссылаясь на статью “Предел в возможностях трансплантации трахеи” журнала Science, бельгийские авторы утверждают, что больше половины из 14 пациентов, прооперированных проф. Паоло Маккиарини умерло в течение первых трёх месяцев после трансплантации. Однако, при внимательном изучении проблемы, выясняются совершенно другие цифры. Из 14 пациентов 2 умерло ввиду прогрессирования онкологического заболевания, и ещё 2 умерло по неизвестным причинам, ввиду того, что родственники отказались комментировать ситуацию и давать какую-либо информацию, а также проводить патологоанатомическое исследование [3]. Такое расхождение представляемой цитируемой информации и первоисточника вызывает недоумение и сомнение в объективности оппонентов и их непредвзятости.

Желая внести ясность в сложившуюся ситуацию, проф. Паоло Маккиарини опубликовал публичный ответ [4]. Выразив своё уважение к коллегам и важность их мнения для него, он назвал приведённую статистику послеоперационной летальности абсурдной. Проф. Паоло Маккиарини заявляет, что из 9 пациентов которым была выполнена трансплантация биоинженерной трахеи, созданной на основе комбинации девитализованной трахеи и аутогенных стволовых клеток, непосредственно в ближайшем послеоперационном периоде умер лишь один пациент, по причинам, не связанным с самим трансплантатом, но по каким, к сожалению, не уточняется. Однако надо отметить, что статистика представлена лишь относительно биоинженерных трахей на основе девитализованного матрикса аллогенной трахеи, что же касается биосинтетической трахеи, сам проф. Паоло Маккиарини не вносит никакой ясности. Он лишь обнадёживает, что публикация, подробно освещающая все его клинические исследования, находится на стадии написания. “Мы можем с уверенностью заявить, что создание биоинженерной трахеи не “обречено на неудачу”, и главным доказательством этому является наша первая пациентка”. Здесь проф. Паоло Маккиарини подразумевает Клаудиу Кастильо (рис. 1), которой была выполнена первая успешная трансплантация биоинженерной трахеи на основе комбинации девитализованного матрикса и аутогенных стволовых клеток [5]. Следует напомнить, что показанием к оперативному лечению послужил протяжённый стеноз правого бронха, сформировавшийся вследствие тяжёлого течения туберкулёза. На сегодняшний день, спустя 5 лет после операции она чувствует себя хорошо, ведёт социально активную жизнь, воспитывает двух детей. При этом проф. Паоло Маккиарини были опубликованы результаты наблюдений за пациенткой в течение этих пяти лет. По результатам крайней бронхоскопии дыхательные пути проходимы, в том числе в местах анастомозов, дыхательные тесты свидетельствуют о нормальной функции лёгких, а результаты биопсии дистального отдела биоинженерной трахеи говорят о формировании полноценной слизистой оболочки в просвете трансплантата. И что самое главное, Клаудиа Кастильо продолжает жить полноценной жизнью ввиду отсутствия необходимости проведения имунносупрессивной терапии. Однако надо отметить, что упорное патологическое разрастание грануляционный ткани на месте проксимального анастомоза, долгое время представляло серьёзную проблему, ввиду необходимости регулярных госпитализаций пациентки, проведения санационных бронхоскопий и постановки стентов через разные промежутки времени по мере развития декомпенсации рубцового стеноза.
первая пациентка Паоло Маккиарини Клаудио Кастильо
В ответ на аргумент оппонентов об отсутствии предварительных исследований на животных образцов биоинженерной трахеи, как обязательного этапа доклинических испытаний, проф. Паоло Маккиарини обращает их внимание на свою публикацию 1994 года [6]. Но, к сожалению, доступ к полному содержанию статьи отсутствует, мы можем проанализировать лишь её описание. Однако этого достаточно для того, чтобы заметить, что в ней не содержится какой-либо информации о биоинженерной трахее, изготовленной не на основе девитализованного матрикса, не на основе нанополимеров. В публикации лишь приводятся результаты эксперимента по аллотрансплантации тиреотрахеального комплекса на 10 животных (свиньи) и обсуждаются преимущества и недостатки различных способов реваскуляризации аллогенного трансплантата [6]. Остаётся непонятным, почему на аргумент об отсутствии доклинических испытаний именно биоинженерной трахеи, проф. Паоло Маккиарини, стремясь внести ясность, приводит публикацию, не имеющую к обсуждаемому вопросу прямого отношения.

В-третьих, в ответ на претензию о неинформативности данных в отношении оценки того, что же происходит с биоинженерной трахеей в тканях реципиента, проф. Паоло Маккиарини отсылает оппонентов к статье, в которой опубликованы результаты 5-летнего наблюдения за первой пациенткой, о которой говорилось выше. Автор считает, что представленный в ней материал, более чем информативен и достаточен для того, чтобы создать правильное представление об эффективности его метода, а жизнь его первой пациентки на протяжении уже пяти лет после операции, само по себе является неопровержимым доказательством этого [4]. Результаты исследований, к которым апеллирует проф. Паоло Макиарини, приведены ниже (рис. 1-3).
Рис. 1 Изображения получены спустя три года после трансплантации биоинженерной трахеи: А – 3D-реконструкция всего трансплантата, проксимальный, дистальный анастомозы проходимы, сам трансплантат расположен адекватно; В, С – мультиспиральная компьютерная томография (ноябрь, 2011) – трансплантат с металлическим тентом
Рис. 2. Изображения, полученные спустя 5 лет после трансплантации: А, В – мультиспиральная компьютерная томограмма (март 2013) и 3D-реконструкция, демонстрирующие отсутствие стеноза в области проксимального анастомоз
Рис. 2. Изображения,  С - мультиспиральная компьютерная томограмма (март 2013), демонстрирующая отсутствие стеноза в области достланного анастомоза; D – расправленное лёгкое 
Рис. 3. Результаты гистологических исследований биоптатов танеинженерной трахеи: А – девитализованный матрикс; В – матрикса собственной трахеи; С, D – образцы имплантата спустя год; E, F – спустя 2 года; G, H – спустя 4 года. Окраска гематоксилин и эозин
Таким образом, оставалось значительное количество “белых пятен”, которые не раскрывались в ответной статье проф. Паоло Маккиарини. Каким образом происходит адгезия стволовых клеток и возможна ли она на поверхности неваскуляризованного трансплантата остаётся предметом дискуссии и догадок со стороны коллег. В ответ на их критику, проф. Паоло Маккиарини лишь ссылается на большой объём научной литературы, представленной в этой области, не приводя конкретные источники и не внося ясность. Что же касается вопроса качества доклинические экспериментов, то тут также остаётся много вопросов, так как в открытом доступе опубликованы лишь те исследования, которые проводились уже после клинических, что противоречит правилам Good Clinical Practice.

Всё это привело к тому, что этическим комитетом Каролинского университета, где под руководством Паоло Маккиарини троим пациентам была трансплантирована биосинтетическая трахея, было принято решение о проведении независимого расследования. Его целью является определение соответствия результатов, о которых заявляет в своих публикациях профессор, полученным в действительности. Поводом к нему послужило письмо, направленное коллегой Паоло Маккиарини, профессором Пьером Деларом из Университетской клиники Лёвина (Бельгия). Он заявляет, что оптимистичные результаты лечения не соответствуют данным, полученным в результате проведения объективных методов диагностики. В частности в статье 2011 года, описывающей первый опыт применения биосинтетического трансплантата пациенту, перенёсшему резекцию бифуркации трахеи по поводу плоскоклеточной карциномы, автором утверждается, что местами на поверхности трансплантата сформировалась островки дыхательного эпителия [8]. Однако, как утверждает оппонент проф. Паоло Маккиарини, результаты биопсии, представленные в публикации, не подтверждают его заключений. Кроме того, проф. Паоло Маккиарини заявляет, что искусственная трахея функционально эквивалентна резецированному участку. Однако, по данным бронхоскопии, как отмечает в письме проф. Пьер Делар, определялась несостоятельность анастомозов, проявляющаяся в наличии дефектов между стенками бронха и трансплантата. Кроме того, за две недели до появления публикации на страницах журнала Lancet, стало известно, что пациенту потребовалась госпитализация и постановка стента в просвет биосинтетической трахеи, что не было освещено автором. Таким образом, оппонент проф. Паоло Маккиарини на основании этих аргументов заявляет, что результаты применения искусственной трахеи представляемые проф. Паоло Маккиарини не имеют доказательной базы и создают некорректное представление о том, на каком этапе развития находится решение проблемы создания тканеинженерных конструкций и их интеграции в клинику. Кроме этого, оппонент обращает внимание на грубые нарушения норм проведения клинических исследований, выражающиеся в отсутствии получения согласия пациентов на проведении им экспериментальных оперативных вмешательств и предварительной их эффективности в доклинических исследованиях. В свою очередь проф. Паоло Маккиарини заявляет, что все его исследования проводились согласно действующим этическим нормам и законодательству: “Безусловно, я только приветствую проведения этого расследования”. Он уверен, что в его деятельности и публикациях “нет ничего, что противоречило бы этическим нормам, вызывало подозрение или искажало бы факты” и подчёркивает, что его проведённые им операции по-прежнему являются экспериментальными и “не гарантируют значительного увеличения продолжительности жизни”.

В течение нескольких месяцев независимой группой экспертов Каролинского университета проводилось тщательная оценка деятельности проф. Паоло Маккиарини. По результатам проведенного расследования не было выявлено каких-либо нарушений связанных с намеренным сокрытием клинически значимых данных или искажения результатов оперативных вмешательств. Кроме того, подробное изучение историй болезни, результатов проведённых оперативных вмешательств, с применением биосинтетической трахеи, и исходов лечения трёх пациентов, о которых упомянули оппоненты, не выявило каких-либо этических нарушений: “Все три пациента, которым выполнялось хирургическое лечение, находились в крайне тяжёлом состоянии, в связи с чем, выполненное вмешательство являлось крайним средством “отчаяния”. Но, даже учитывая это, мы не можем утверждать, что результаты лечения являются неудовлетворительными, так как один из пациентов жив спустя 2,5 года после трансплантации”. Комплексная оценка всей информации, касающейся этого конфликта, позволила независимой экспертизе Каролинского университета сделать вывод, что в деятельности Паоло Маккиарини нет ничего, что бы противоречило этическим нормам, ущемляло бы права пациентов или дезинформировало научное общество (рис. 4).
Заключение этического комитета Каролинского комитета - zakliuchenie-eticheskogo-komiteta-karolinskogo-komiteta.pdf
В заключении необходимо отметить, что это уже третье проведённое расследование в отношении клинической деятельности проф. Паоло Маккиарини, закончившиеся в его пользу. Остаётся надеяться, что в дальнейшем его работы послужат стимулом для более интенсивного развития данного направления и разработки новых подходов к созданию биосинтетической трахеи, в которой так нуждаются сотни тысяч больных.
Литература:

Fountain H. A first: organs tailor-made with body’s own cells. The New York Times. September 15, 2012:A1. Available at: http://www.nytimes.com/2012/09/16/health/research/scientists-make-progress-in-tailor-made-organs.html?_r.0.Accessed September 15, 2012.
Delaere P.R., Van Raemdonck D. The trachea: The first tissue-engineered organ? J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; p. 519-5.
Vogel G. Trachea transplants test the limits. Science. 2013;340:266-8.
Macchiarini P. Reply to the editor. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148(1): 365-6.
Gonfiotti A, Jaus MO, Barale D, Baiguera S, Comin C, Lavorini F, Fontana G, Sibila O, Rombolà G, Jungebluth P, Macchiarini P. 5-year Follow-up of the first tissue engineered airway transplantation. Lancet. 2014; 383: 238-244.
Macchiarini P, Lenot B, de Montpreville V, Dulmet E, Mazmanian GM, Fattal M, Guiard F, Chapelier A, Dartevelle P. Heterotopic pig model for direct revascularization and venous drainage of tracheal allografts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 108: 1066-75.
Delaere PR, Vranckx JJ, Hondt M. Tracheal Allograft after Withdrawal of Immunosuppressive Therapy. J N Engl J Med. 2014; 370: 1568-1570.
Jungebluth P., Alici E., Baiguera S. et al. Tracheaobronchial transplantation with a using a stem-cell-seeded bioartificial nanocomposite: a proof-of-concept study. Lancet 2011; 378: 1997-2004.
Отчет этического комитета (RUS), оригинал (ENG)
Решение этического комитета (RUS), оригинал (ENG)